Данные законного представителя

Добровольческое информированное согласие легитимного представителя пациента на мед вмешательство

Истинное добровольческое информированное согласие на мед вмешательство составлено в согласовании со ст. 20 ФЗ №323 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья людей в РФ».

Мне ___________________________________________________________________________________, легитимному представителю

(Ф.И.О. легитимного представителя несовершеннолетнего пациента)

________________________________________________________________ , дата рождения (малыша) __ .__.____ г,

(Ф.И. малыша)

разъяснены состояние здоровья моего малыша и Данные законного представителя нрав нужных исследовательских мероприятий.

1.Реальным я доверяю выполнить МАУ ДГП №13 последующие нареченные мед вмешательства:

1. обследование на Аппаратно-программном комплексе; 2. скрининг сердца компьютеризированный; 3. спирометрия; 4. экспресс-анализ для определения уровня глюкозы в капиллярной крови; 5. осмотр полости рта гигиенистом стоматологическим; 6. осмотр педиатра; 7. осмотр врачей-специалистов (доктор по спортивной медицине и ЛФК, невролог Данные законного представителя, хирург, окулист, эндокринолог, психиатр, дантист, уролог-андролог, кардиолог, оториноларинголог, ортопед-травматолог, акушер-гинеколог (девченкам) и другие спецы согласно мед свидетельствам); 8. ЭКГ (по свидетельствам с нагрузочными пробами); 9. анализы крови и мочи; 10. ультразвуковая диагностика.

2.Содержание обозначенных мед действий, связанный с ними вероятный риск, возможные отягощения, ожидаемый дискомфорт и последствия Данные законного представителя, также кандидатуры предлагаемому обследованию мне известны. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпающие ответы, сообразил(а) всю предоставленную информацию, в том числе о преимуществе данного способа диагностики (исцеления) и его недочетах.

3. Я подтверждаю, что сказал(а) мед работнику всю связанную со здоровьем Данные законного представителя моего малыша, физическим и психологическим состоянием, информацию, которая нужна для постановки диагноза и проведения исцеления.

4.Я понимаю, что в процессе выполнения обозначенных выше мед действий могут появиться внезапные происшествия, меняющие согласованный нрав действий либо требующие дополнительных исследовательских работ, манипуляций либо процедур, не обозначенных в п.1 реального «Добровольного согласия». Я доверяю мед Данные законного представителя работнику принять необходимое решение в согласовании с его проф суждением и выполнить мед деяния, которые мед работник сочтет необходимыми для улучшения моего состояния.

5.Я признаю, что нет 100% гарантий, что выполнение обозначенных мед действий даст результаты, которые от их ожидаются.

6.Я подтверждаю собственной подписью, что прочел(а) и сообразил Данные законного представителя(а) все написанное, и что до моей подписи оставленные места не были заполнены.

Подпись пациента (Ф.И.О.) _________ /_____________ Мед работника (Ф.И.О.) __________ /_______________

Дата

____________________ 201___г.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Приложение №4

Главному доктору МАУ «ДГП № 13»

Аверьяновой СС

620100, г. Екатеринбург, ул.Ткачей,16-а

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку индивидуальных данных несовершеннолетнего пациента

Я,___________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

легитимный представитель Данные законного представителя несовершеннолетнего пациента –

_____________________________________________________________, дата рождения____._____.________ г.

(фамилия, имя, отчество)

адресок места жительства ________________________________________________________________________

(указывается почтовый адресок места жительства)

Данные легитимного представителя

Дата рождения Место рождения
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия № документа
Дата выдачи Кем выдан

в согласовании с требованиями статьи 9 федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 года «О индивидуальных данных», подтверждаю свое согласие на Данные законного представителя обработку МАУ «ДГП №13» индивидуальных данных несовершеннолетнего пациента _____________________________________________________, легитимным представителем которого я являюсь, включающих:

1. фамилию, имя, отчество; 4. адресок проживания 7. данные о состоянии здоровья
2. пол; 5. контактный телефон 8. реквизиты полиса ОМС и ДМС
3. дату рождения; 6. заболевания 9. случаях воззвания за мед помощью

в медико-профилактических целях, в целях установления мед диагноза, оказания мед услуг при условии Данные законного представителя, что их обработка осуществляется лицом, мастерски занимающимся мед деятельностью и обязанным сохранять мед тайну.

В процессе оказания МАУ «ДГП №13» моему несовершеннолетнему ребенку мед помощи я предоставляю право мед работникам передавать индивидуальные данные моего малыша, содержащие сведения, составляющие докторскую тайну, другим должностным лицам МАУ «ДГП №13», в интересах обследования и исцеления Данные законного представителя моего малыша.

Предоставляю право МАУ «ДГП №13» производить все деяния (операции) с индивидуальными данными моего малыша, включая сбор, классификацию, скопление, хранение, обновление, изменение, внедрение.

Срок деяния согласия считать с даты подписания данного заявления до окончания наблюдения в МАУ «ДГП №13».

Отзыв реального согласия осуществляется на основании моего письменного заявления, поданного Данные законного представителя в МАУ «ДГП №13», в случаях предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ.

«___»_______20___г.___________________________

(подпись)

Данные, обозначенные в заявлении, соответствуют предоставленным документам Ф.И.О. спеца
Дата приема заявления Ф.И.О., подпись спеца


dannie-o-nalogovih-platezhah-ischislennih-po-dvum-metodam-akcii-obiknovennie-imennie-bezdokumentarnie-v-kolichestve.html
dannie-o-predvaritelnih-itogah-golosovaniya-po-sostoyaniyu-na-14092015-g.html
dannie-o-professorsko-prepodavatelskom-sostave-dv-instituta-filiala-ranhigs-na-18122012.html