Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus)

ИСТОРИЯ Заболевания

Давыдова Зинаида Николаевна, 61 год

Основное болезнь: Сладкий Диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный;
Отягощения: Диабетическая ангиопатия сосудов нижней конечности . Диабетическая ангиопатия сетчатки. Исходная осложнённая катаракта обоих глаз;

Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма

Куратор: студентка 6 курса

3 группы целебного факультета

Илюшкина Ксюша Руслановна

Краснодар,2017 г.

1.Паспортная часть:

1. Давыдова Зинаида Николаевна

2. Возраст: 55 лет Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus), (дата рождения 11.04.1961)

3. Пол: ж; национальность: российская.

4. Место жительства: г.Краснодар, ул.Герцена, 14/2, кв.25.

5. Дата поступления в стационар: 02.03.2017

Диагноз при поступлении:
Основное болезнь: Сладкий Диабет 2 типа, Сладкий диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный;
Отягощения: Диабетическая ангиопатия сосудов нижней конечности .

Сопутствующие заболевания: нет.

Данные личного исследования (Status praesens subjectivus)

Жалобы нездоровой
Нездоровая Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus) предъявляет жалобы на беспокоящие её жажду, сухость во рту, повышение количества выделяемой мочи, зуд кожи, в ближайшее время понижение остроты зрения; боль в правой ноге, постоянную, ноющую, давящую, периодическое онемение пальцев рук и ног, чувство жара в области стоп.
Нездоровая показывает на слабость, резвую утомляемость при выполнении Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus) домашней работы.


Анамнез заболевания
Пациентка выяснила, что больна сладким диабетом в 2012 году, в возрасте 50 лет, когда во время профилактического обследования в больнице найдено увеличение уровня глюкозы в крови. Участковым терапевтом были даны советы по диете, ориентирована к эндокринологу, выставлен диагноз сладкий диабет II типа, назначен продукт Метформин.

На момент установления диагноза нездоровая Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus) отмечала неизменное чувство жажды и учащение мочеиспускания. Проведено исцеление в терапевтическом отделении БСМП, консультирована эндокринологом. После проведённого исцеления состояние стало лучше.
После выписки рекомендовано наблюдение участкового терапевта, контроль уровня глюкозы 1раз/месяц.

Советы не делала, фармацевтические препараты воспринимала нерегулярно. Единожды в год проходила стационарное профилактическое исцеление Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus). В текущее время поступила планово на профилактическое исцеление и корректировку медикаментозного исцеления.

Анамнез жизни нездоровой
Родилась 11.04.1955 г., воспитывалась в семье с подходящими социально-бытовыми критериями. В детстве болела ветряной оспой. Данных о других перенесенных в детстве инфекциях, не получено.

Питание нерегулярное, равновесное. Пациентка имеет среднеспециальное образование, повар. В реальный момент находится на Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus) пенсии по возрасту.. Производственных вредностей, травм не было.
Наследственность: Каких-то сведений о наследственности получить не удалось. Братья здоровы. Малыши здоровы. Инфы о состоянии здоровья других родственников по крови не имеет.
Аллергологический анамнез в отношении пищевых, фармацевтических, ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощен.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не воспринимает. Психологические Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus), венерические заболевания, гепатит опровергает. Гемотрансфузий не проводилось. В контакте с заразными нездоровыми не была.


Акушерско-гинекологический анамнез: Менструации установились с 13 лет, безболезненные, менопауза в 48 лет. Родов 3, один ребенок погиб в ранешном возрасте, число абортов не уточнено.

Травм, ранений, контузий не было. Перенесла операцию в возрасте 13-14 лет по поводу Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus) аппендицита.

Данные беспристрастного обследования.(Status praesens objectivus)


Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица живое. Рост 175 см, вес 80 кг. ИМТ=26,12 (лишная масса тела, предожирение)

Тип телосложения нормостенический.

Кожа бледноватая. На нижних конечностях мраморная, застойно-синюшная. Отмечается гиперкератоз, в особенности выраженный в области подошв. Тургор кожи снижен Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus), упругость сохранена. Влажность умеренная.. Слизистые розовые, незапятнанные, отделяемого нет. Волосы пигментированы, незапятнанные. Оволосение по женскому типу.

Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены – увеличены, искривлены, тёмно-жёлтого цвета.
Подкожная жировая клетчатка развита равномерно, распределена неравномерно, с доминированием в области тела. Пастозности, отеков нет.

Мускулы конечностей и тела Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus) развиты удовлетворительно.

Отмечается гипотрофия мускул межкостных промежутков стоп, голени. Других участков выраженной гипотонии, парезов и параличей не найдено.
Костная система сформирована верно. Деформаций черепа, грудной клеточки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка верная. Пальпация безболезненная. Суставы не увеличены, ограничений пассивных и активных движений нет, болезненности при Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus) движениях, хруста, конфигураций конфигурации, гиперемии и отечности близкорасположенных мягеньких тканей нет
При исследовании лимфатических узлов периферические лимфоузлы не пальпируются.
Щитовидная железа не пальпируется. При осмотре конфигурации формы шейки нет.

Исследование органов дыхания
Носовое дыхание не затруднено .
Грудная клеточка нормостеничной конфигурации, симметричная, тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное - 16 за минуту. Пальпация грудной клеточки Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus) безболезненная. Грудная клеточка гибкая, голосовое дрожание чувствуется с схожей силой на симметричных участках. Хруста и крепитации нет. Болезненности по ходу межрёберных промежутков нет.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках отмечается легочный перкуторный звук однообразный с обеих сторон.
При перкуссии границы легких в границах нормы.
При аускультации лёгких при умеренном и форсированном дыхании Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus) определяется везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.

Исследование сердечно-сосудистой системы
При осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, также эпигастральной пульсации в не найдено. Приблизительная пальпация области сердца безболезненна. Верхушечный толчок при осмотре и пальпации Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus) определяется в V межреберье, на 1 см кнутри от срединно-ключичной полосы, не разлитой, шириной около 1 см, не усилен. При перкуссии сердца граница относительная сердечной тупости соответствует норме.
При аускультации сердца тоны ясные, ритм верный, ЧСС=76уд./мин. Патологического ритма, дополнительных тонов не найдено. Шумов нет.
Кровяное давление – 130/90 мм.рт.ст., однообразное Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus) на обеих руках.

Исследование пищеварительной системы.
Животик обыкновенной формы

На фронтальной брюшной стене в правой подвздошной области определяется рубец от аппендэктомии.

Жидкость в брюшной полости способом флюктуации не определяется.

При поверхностной пальпации животик мягенький, безболезненный грыжевых выпячиваний нет. Болезненности нет. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный.
При перкуссии печени по Курлову размеры составляют Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus) 10/9/8 см. соответственно. При пальпации печени болезненности не выявлено, нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги.

При осмотре области желчного пузыря каких-то конфигураций не найдено. Пальпация области проекции безболезненная, симптом Курвуазье, Мюсси, Ортнера отрицательные.
Поперечник селезёнки - 6 см, длинник - 12 см, нижний край не пальпируется.

Исследование органов Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus) мочевыделительной системы
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Мочеиспускание не затруднено, самостоятельное, нередкое.

Исследование нервной системы
Черепно-мозговые нервишки без особенностей. Мышечная сила обычная. Симптомы натяжения корешков отсутствуют. Менингиальных Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus) символов нет. Очаговой неврологической симптоматики нет.

4. Диагностический процесс

Синдром Симптомы его составляющие
Астеновегетативный 1. Повышение размеров печени 2. Расширение границ относительной сердечной тупости 3. Приглушенность сердечных тонов 4. Перебои в работе сердца 5. Завышенный уровень АД
Артериальной гипертонии 1. 2я степень увеличения уровня АД (160/110) 2. Акцент 2го тона над аортой 3. Расширение границ сердечной тупости на лево 4. Мигрени, головокружение Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus) 5. Эпизоды носовых кровотечений в анамнезе

Подготовительный диагноз

На основании жалоб нездоровой и анамнестических данных выставлен последующий подготовительный диагноз:
Основное болезнь: ИБС, Гипертническая болезнь II стадии, Риск 4

Отягощения: Суправентрикулярная экстрасистолия 2 градации по Loun-Wolf ,
ХСН 2А стадии IIIФК по NYHA

Сопутствующие заболевания: Сладкий диабет 2 тип

План обследования на 19.09.2016

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи.

3. Электролиты Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus) крови.

4. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ, липидный профиль (общий холестерин, ТГ, ЛПВН, ЛПНП).

5. Коагулограмма (АЧТВ).

6. Реакция Васермана. (RW), ИФА на ВИЧ,ПЦР на гепатиты В и С.

7. ЭКГ исследование в 12 отведениях

8. Эхокардиография

9. Консультация эндокринолога


daniil-andreev-zheleznaya-misteriya-stranica-8.html
daniil-ivanovich-harms-nastoyashaya-familiya-yuvachev-rodilsya-v-peterburge-1730-dekabrya-1905-roda.html
daniil-ya-nauchilsya-upravlyat-serdcem-risovat-kak-serdce-podskazhet-nauchilsya-darit-podarki-vo-mne-izmenilas-dusha-tam-rodilas-lyubov.html